Les droits des patients atteints d'une Affection Longue Durée

En principe, l’Assurance Maladie ne prend en charge qu’une partie des remboursements de vos dépenses de santé.

• D'une part, la prise en charge est effectuée sur la base de "tarifs conventionnels" de Sécurité Sociale qui constituent les limites maximales de remboursement de l'Assurance Maladie. Si le médecin consulté pratique des tarifs supérieurs ("dépassements d'honoraires"), le supplément ne donne pas lieu à remboursement de la Sécurité Sociale.
  
  Exemple : actuellement, les consultations de médecins généralistes sont remboursées sur la base de 22 € et les consultations de médecins spécialistes sont remboursées sur la base de 25 € ou de 37 € pour les neurologues (1er juillet 2007).
  
• D'autre part, même si elle ne dépasse pas le "tarif conventionnel", une partie de la dépense n'est pas remboursée par l'Assurance Maladie : c'est le "ticket modérateur". Le "ticket modérateur" reste à votre charge, sauf si vous relevez de la couverture maladie universelle ou si vous disposez d'une mutuelle (qui assure une couverture complémentaire). Sur ce point, renseignez-vous auprès de votre mutuelle pour savoir ce qui vous sera remboursé…

Si vous consultez un médecin non conventionné, les remboursements de l'Assurance Maladie se feront sur la base d'un tarif beaucoup plus faible que le "tarif conventionnel" (on parle de "tarif d'autorité").

En règle générale, les personnes doivent s'acquitter d'une "participation forfaitaire pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l'assurance maladie et réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé, à l'exclusion des actes ou consultations réalisées au cours d'une hospitalisation." Cette participation est fixée à 1 euro en janvier 2005.

Cette contribution financière vient en déduction des remboursements de la Sécurité Sociale.

Les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les personnes bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC) ou de l'aide médicale de l'état (AME), et les enfants de moins de 18 ans n'auront pas à régler cette contribution.
En revanche, les personnes reconnues en affection longue durée devront s'acquitter de cette contribution avec un maximum de 50 euros par an et par personne.

• 50 centimes d'euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
• 50 centimes d'euro par acte paramédical (infirmier, kiné,.), plafonné à 2 euro/jour ;
• 2 euros par transport sanitaire, plafonné à 4 euro / jour.

Le montant annuel de la franchise médicale est limité à 50 euros / personne.

• Les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
• Les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité (les examens obligatoires et la période d'exonération du 1er jour du 6ème mois de grossesse au 12ème jour après l'accouchement) ;
• Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (C.M.U.) complémentaire ou de l'Aide médicale de l'Etat (A.M.E.).

En règle générale, vous devez consulter en premier lieu votre médecin traitant, que vous choisirez librement. S'il le juge nécessaire, ce dernier vous orientera vers un spécialiste. Le cas échéant, vous devrez supporter une majoration non remboursable par l'assurance maladie.

Cependant il n'y a pas de majoration, lorsque les actes et les consultations du spécialiste sont prévus dans le cadre du "protocole de soins". (voir : qu'est-ce que le "protocole de soins" ?)

Si votre Sclérose En Plaques a été reconnue en tant qu'Affection de Longue Durée (ALD) par votre Caisse de Sécurité sociale, vous pouvez bénéficier de deux types de prestations :
1. l'exonération du "ticket modérateur" pour les soins relatifs à votre ALD.

2. et le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt de travail en relation avec votre ALD.

• L’exonération du "ticket modérateur"
  Si votre maladie est reconnue au titre de l’ALD, vous bénéficiez d’une prise en charge à 100 % pour toutes vos dépenses de santé en relation avec votre Sclérose En Plaques.
  Autrement dit, votre Caisse de Sécurité sociale vous remboursera également le "ticket modérateur" qui reste normalement à votre charge. Pour bénéficier du "ticket modérateur", votre médecin traitant doit établir un formulaire de prise en charge appelé "protocole de soins" (voir : Qu'est-ce que protocole de soins ?)
  
  Exemple : pour une consultation de neurologue en relation avec votre ALD, votre Caisse de Sécurité sociale vous remboursera la totalité de la consultation soit les 37 € moins la participation forfaitaire (1 euro).
  
  Vous pouvez également être dispensé de l'avance des frais (tiers payant). Dans ce cas, vous ne serez pas obligé de payer vos médicaments à votre pharmacien qui se fera régler directement par votre Caisse de Sécurité sociale.
  
  
• Le versement d’indemnités journalières
  En cas d’arrêt de travail en relation avec votre ALD, vous pouvez en principe obtenir le versement d'indemnités journalières pendant une période maximale de 3 ans. Précisons que si votre Sclérose En Plaques n'est pas reconnue en ALD, vous pouvez quand même bénéficier d'indemnités journalières, mais vous ne pourrez pas les obtenir pour une période aussi longue.
  
  Nous aborderons plus précisément cette question dans le prochain thème qui sera consacré aux conséquences de votre ALD sur votre activité professionnelle.

Pour bénéficier de l'exonération du "ticket modérateur" pour les soins et le traitement en lien avec votre maladie, votre médecin traitant doit établir un formulaire de prise en charge appelé "protocole de soins". Ce document doit être rédigé en collaboration avec les autres médecins qui interviennent dans le cadre de votre affection. Ce formulaire mentionne avec précision tous les actes et soins nécessités par votre ALD et qui pourront être pris en charge à 100 % ainsi que vos obligations.

C'est à votre médecin traitant de signer et d'adresser ce formulaire au médecin-conseil de votre Caisse de Sécurité sociale.

Après accord, le médecin-conseil signe également ce formulaire et le renvoie à votre médecin traitant. Parallèlement, votre Caisse de Sécurité sociale vous informera de la décision. Vous devrez alors mettre à jour votre carte Vitale.

Enfin, votre médecin traitant vous remettra un volet de ce protocole de soins qui vous est destiné. Vous devrez le signer et le conserver. Pour bénéficier d'une prise en charge à 100 %,vous devrez le présenter à chaque médecin qui interviendra dans le cadre de votre ALD. De plus, ce document vous permettra de connaître avec précision ce qui sera pris en charge à 100 % dans le cadre de votre affection

Les actes et prestations cochés par le médecin-conseil de la Sécurité Sociale ne seront pas pris en charge à 100 %, mais uniquement dans les conditions de droit commun.

Nous avons vu que les remboursements sont effectués sur la base du “tarif conventionnel” (voir : comment sont remboursés mes dépenses de santé ?)

Ce “tarif conventionnel” recouvre la partie prise en charge par la Sécurité Sociale (c’est le “tarif de référence”) et le “ticket modérateur”.

Votre prise en charge à 100 % s’applique sur la base de ce “tarif conventionnel” de la Sécurité Sociale. Elle ne concerne donc pas les dépassements d’honoraires que peut éventuellement pratiquer votre médecin.

Les dépassements d’honoraires restent toujours à votre charge (ou à la charge de votre mutuelle) que vous soyez ou non reconnu atteint d’une ALD.

Exemple : pour une consultation de neurologue à 45 € en rapport avec votre ALD, votre Caisse de Sécurité sociale vous remboursera 37 € soit 100 % du tarif conventionnel moins la participation forfaitaire (1 euro). Le dépassement d’honoraires (45 € - 36 € = 9 € ) restera à votre charge ou sera remboursé par votre mutuelle (cette dernière ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1 euro).

On peut donc distinguer :

• 1. la partie qui est toujours prise en charge par votre Caisse de Sécurité sociale (tarif de référence de la Sécurité Sociale) ;
• 2. le "ticket modérateur" pris en charge par votre Caisse de Sécurité sociale si les soins sont en rapport avec votre ALD ;
• 3. le dépassement d'honoraires qui n'est jamais rem-
  boursé par votre Caisse de Sécurité sociale (pour cette partie, renseignez-vous auprès de votre mutuelle si vous en avez une).

Vous êtes pris en charge à 100 % si votre hospitalisation est liée à votre ALD. Inversement, si cette hospitalisation n'a pas de rapport avec votre ALD, le "ticket modérateur" restera à votre charge.

Attention : certains frais restent toujours à votre charge (sauf si vous avez une mutuelle qui accepte de les rembourser) :

• les suppléments pour confort personnel (par exemple : chambre seule) ;
• les dépassements d'honoraires demandés par certains médecins ;
• le forfait hospitalier : il représente votre participation aux frais d’hébergement et d’entretien. Son montant est de 15 € en 2006 par jour et passera à 16 € en 2007. En principe, il vous sera automatiquement facturé en cas d’hospitalisation de plus d’une journée.

Si vous êtes hospitalisé dans une clinique privée qui n'est pas conventionnée, les remboursements de l'Assurance Maladie sont moins importants. Veillez, avant votre admission, à demander à votre Caisse de Sécurité sociale (et à votre mutuelle) les tarifs auxquels vous serez remboursé…

Oui. En cas de déplacement pour recevoir des soins ou subir des examens en rapport avec votre ALD, les frais de transport sont pris en charge à 100 % à condition d'avoir été prescrits par votre médecin(sur un formulaire spécial).

Il appartient à votre médecin de vous prescrire le mode de transport le plus adapté à votre état de santé en précisant que ce transport est en rapport avec votre ALD (par exemple : ambulance pour un transport allongé, véhicule sanitaire léger pour un transport assis, taxi...).

Pour tout trajet, vous devez régler la franchise de 2 Euro. Le plafond est fixé à 4 Euro par jour et par transporteur pour le même patient.

Tout trajet supérieur à 150 km (aller) ou en série (ex : 4 transports de plus de 50 kms sur une période de deux mois pour le même traitement) doivent faire l’objet d’une entente préalable. Cela signifie que vous devez, avant le transport, adresser cette demande au médecin-conseil de la Caisse de Sécurité sociale en y joignant la prescription de votre médecin indiquant le mode de transport et sa raison médicale (consultation, traitement ambulatoire, hospitalisation.).

L'absence de réponse dans un délai de 15 jours vaut accord de la Caisse de Sécurité sociale.

1. Vous pouvez dans certains cas être dispensé de l'avance des frais (tiers payant) pour vos transports sanitaires (ambulance et véhicule sanitaire léger). Pensez à demander à votre transporteur s'il a conclu un accord avec les organismes de Sécurité Sociale.

 

2. Les frais de transport en commun de la personne qui vous accompagne peuvent être pris en charge si votre état de santé nécessite sa présence.

3. Si vous choisissez d'être soigné dans un établissement
éloigné de votre domicile, votre Caisse de Sécurité sociale pourra décider de limiter le remboursement de vos frais de transport à ceux correspondant au trajet vers la structure de soins compétente la plus proche.

Oui. Si vous êtes convoqué par le service médical de la Caisse de Sécurité sociale, les frais de transport (ambulance, taxi, transport en commun, véhicule personnel.) que vous engagerez pour vous rendre sur place seront pris en charge. Pensez cependant à conserver vos justificatifs pour prouver vos dépenses.

Vos frais de transport peuvent également être remboursés par l'Assurance Maladie si vous êtes convoqué chez un médecin-expert dans le cadre de la contestation d'une décision de la Caisse de Sécurité sociale.

Exemple : votre Caisse de Sécurité sociale a refusé de reconnaître votre ALD et vous contestez sa décision. Un médecin-expert vous convoquera à un examen et les dépenses engagées pour vous rendre sur place seront prises en charge par votre Caisse de Sécurité sociale.

Votre médecin utilise un modèle spécifique d'ordonnances : les ordonnances "bizones" qui lui sont directement adressées par la Caisse de Sécurité sociale.

Ces ordonnances sont réservées aux patients atteints d'une ALD. Elles servent à distinguer :

• les soins qui relèvent de votre ALD, pour lesquels vous bénéficiez de l'exonération du "ticket modérateur"
• et les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec votre ALD, pour lesquelles le "ticket modérateur" reste à votre charge (ou à la charge de votre mutuelle).
  
  

Les ordonnances "bizones" sont divisées en deux parties :

• Dans la partie haute, votre médecin inscrit les prescriptions en relation avec votre ALD. Les produits ou soins sont dans ce cas pris en charge à 100 % par votre Caisse de Sécurité sociale.
• Dans la partie basse de l'ordonnance, votre médecin inscrit les autres prescriptions qui n'ont pas de rapport avec l'ALD dont vous souffrez. Les médicaments qui vous sont alors délivrés sont remboursés dans les conditions normales

Si ces médicaments n'ont pas de rapport avec votre ALD, cela ne posera pas de difficulté particulière. Vous serez remboursé normalement par votre Caisse de Sécurité sociale et vous réglerez le "ticket modérateur" (sauf si vous avez une mutuelle qui peut le prendre en charge).

La question est plus délicate si le traitement qui vous a été prescrit a un lien avec votre ALD. En principe, l'utilisation de l'ordonnance "bizone" est indispensable car c'est elle qui vous permet de bénéficier d'une prise en charge à 100 %.

Si, pour une raison ou une autre, le médecin que vous avez consulté n'a pas utilisé cette ordonnance, vous ne serez pas pris en charge à 100 %. Pour obtenir le remboursement de la partie restée à votre charge ("ticket modérateur"), vous devez contacter votre Caisse de Sécurité sociale.

L'exonération du "ticket modérateur" est limitée aux seuls traitements en rapport avec votre sclérose en plaques. Elle ne concerne pas les autres maladies que vous pourriez avoir.

Ainsi, si vous êtes soigné pour une angine ou pour une otite, vos frais seront pris en charge dans les conditions normales. Vous devrez donc régler la partie non remboursée par votre Caisse de Sécurité sociale ("ticket modérateur").

Si vous avez une mutuelle, vous pourrez lui demander le remboursement de ces frais.

Oui. Le Code de la Sécurité Sociale prévoit que vous devez :

1. vous "soumettre aux traitements et mesures prescrits d'un commun accord par votre médecin traitant et le médecin-conseil de la Sécurité Sociale".

Cela signifie notamment que vous devez respecter scrupuleusement les prescriptions qui vous sont faites (traitements, examens complémentaires, séances de rééducation.).

2. vous "soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par votre Caisse".
En pratique, votre Caisse de Sécurité sociale peut vous demander de subir une visite médicale, dans le cadre du suivi de votre ALD. Cet examen sera en principe mené conjointement par votre médecin traitant et par le médecin-conseil de votre Caisse de Sécurité sociale.

Le service médical de votre Caisse de Sécurité sociale peut également vous convoquer pour effectuer un bilan médical (vous avez la possibilité de vous faire assister de votre médecin traitant). Dans le mois suivant votre examen, il émettra des recommandations et vous les communiquera soit directement, soit par l'intermédiaire de votre médecin traitant.

Attention, ces recommandations ne remplacent pas votre traitement en cours !

3. vous "abstenir de toute activité non autorisée".
Cette obligation est très importante si vous êtes en arrêt de travail : vous ne devez en principe exercer aucune activité pendant cette période. Si vous ne respectez pas cette indication, la Sécurité Sociale pourrait décider de ne pas vous verser tout ou partie des indemnités journalières auxquelles vous auriez pu prétendre.

4. "accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser votre rééducation ou votre reclassement professionnel".
Votre médecin traitant, en accord avec le médecin-conseil de votre Caisse de Sécurité sociale, peut estimer qu'une activité est de nature à améliorer votre état de santé.

Il peut à ce titre vous recommander de reprendre votre emploi à mi-temps ("mi-temps thérapeutique") ou vous demander de vous rendre à des entretiens en vue de votre reclassement professionnel.

A noter que si vous relevez du régime des fonctionnaires, vous ne pourrez obtenir un "mi-temps thérapeutique" qu'après une période de longue maladie d'au moins 3 mois.

Oui. En cas d'inobservation des obligations mentionnées ci-dessus, votre Caisse de Sécurité sociale peut suspendre, réduire ou supprimer le service de vos prestations.

Cela signifie qu'elle peut décider de ne plus vous accorder le service de certaines prestations liées à votre ALD.

En pratique, les sanctions concernent le versement des indemnités journalières en cas d'arrêt de travail.

Non. Votre médecin n'a pas le droit de remplir ce questionnaire de santé (même si c'est votre assureur qui le lui demande directement).

Ce type de questionnaire de santé vous est généralement remis à l'occasion de la demande d'un prêt ou de la souscription d'une assurance-vie. C'est un moyen pour votre assureur d'évaluer votre situation personnelle. En cas de fausse déclaration, vous risquez de voir votre contrat annulé.

D'une manière générale, votre médecin traitant (neurologue, médecin généraliste.) est tenu au secret professionnel. Il n'est donc pas autorisé à donner à votre assureur des informations sur votre état de santé.

Vous pouvez quand même lui demander de vous aider à compléter le questionnaire. Il pourra vous assister pour rédiger les réponses aux questions posées, mais refusera de remplir lui-même le questionnaire et de le signer.

Sachez aussi que votre médecin peut, si vous le lui demandez, vous remettre des certificats médicaux contenant les informations médicales réclamées par votre assureur. Il vous appartiendra ensuite de les envoyer au médecin-conseil de votre compagnie d'assurances.

Non. Il existe une exception sur ce point pour les assurances sur la vie.

Normalement, lorsque vous souscrivez un contrat d'assurance, vous êtes tenu de respecter un certain nombre d'obligations :

• payer les primes ou les cotisations,
• répondre exactement aux questions posées par votre assureur au moment de la conclusion du contrat,
• prévenir votre assureur en cas de sinistre,
• déclarer en cours de contrat les circonstances nouvelles qui ont pour conséquences soit d'aggraver les risques couverts par votre assureur, soit d'en créer de nouveaux.

Cette dernière obligation vous impose de prévenir votre assureur que les informations que vous aviez inscrites dans le formulaire au moment de la conclusion du contrat ne sont plus valables. Ce principe est applicable même si cette modification de votre situation est totalement imprévue (au moment de la signature du contrat, vous ne pouviez savoir que vous seriez atteint d'une Sclérose En Plaques aujourd'hui).

A ne pas confondre le cas de l'assurance sur la vie avec celui de l'assurance souscrite à l'occasion d'un emprunt bancaire (par exemple : pour l'achat d'une maison).
Ce type d'assurance couvre souvent l'arrêt de travail, l'incapacité ou l'invalidité et, en cas d'évolution de votre état de santé, il convient ici d'informer l'assureur pour qu'il se substitue à vous et assure le paiement des mensualités restantes (dans les conditions prévues par le contrat).